政府信息公开

　　一、实施细则制定背景是什么？
　　我市职工医保从1999年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢性病，个人账户保障门诊小病、住院个人自负和药店购药的费用支出。与此同时，我市还建立了城镇职工门诊慢性病统筹制度，保障慢性病患者购药费用报销。随着医保制度改革的不断发展，运行多年来，个人账户存在的保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显且大量结余的问题，个别人员利用个人账户套现等欺诈骗保现象也逐步凸显。2021年12月21日，自治区人民政府办公厅印发《新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》的通知（新政办发〔2021〕115号），明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等五方面重点改革措施。为贯彻落实自治区人民政府文件要求，有效破解当前个人账户资金使用的局限性问题，并统筹提高职工医保保障待遇，制定了《实施细则》。

　　二、职工基本医疗保险门诊共济保障意义何在？
　　一是有利于增强统筹基金保障功能。《实施细则》通过调整基金内部结构，解决医保基金因个人账户资金占比过高导致的碎片割裂问题，有利于增强医保基金抗风险保障功能，回归社会保险互助共济的本源，这就是“大共济”。二是有利于大小共济相互补充。此次改革不仅建立了统筹基金“大共济”的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制，促进了家庭与社会的协同保障。三是有利于发挥医保战略购买作用。改革以后，随着统筹基金池子越来越大，能够更好发挥医保基金战略购买作用，促进基层医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，协同推进三医联动。

　　三、当前我市职工医保个人账户的计入办法是什么？本次改革主要做了哪些改革安排？
　　（一）计入办法。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
　　（二）改革安排。
　　1、符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按2022年自治区基本养老金平均水平的2%划入。划入额度暂定80元/月，待2022年自治区基本养老金平均水平数据公布后进行调整并补划差额。
　　2、灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴费费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。
　　3、建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核、统计，加强对个人账户监督管理，确保个人账户资金合理使用。

　　四、改革个人账户计入办法后，对职工医保门诊保障待遇有什么变化？
　　国家和自治区文件明确要求，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。为此，改革职工医保个人账户计入办法后，职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用，单次超过起付线以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹基金按比例给予支付。参保人员一天内在同一医疗机构就医发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、统筹基金单次最高支付限额。
　　普通门诊保障在一级、二级、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，退休人员支付比例分别提高5个百分点。
　　普通门诊年度统筹基金最高支付限额为3000元，单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即：一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别为200元、300元、600元（以在职职工标准计算）。
　　参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可以持处方在定点零售药店配药。普通门诊外配处方在定点零售药店购药的，支付比例按二级医疗机构普通门诊的报销比例执行。此项措施待自治区医疗保障局出台普通门诊外配处方医保支付管理办法后实施。

　　五、职工医保门诊起付线将如何调整？
　　目前，我市职工医保门诊起付线人员普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构首次住院起付线的10%。即：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为20元、30元、60元（以在职职工标准计算）。从第二次起降低至首次住院起付线的5%。即：第二次及以后在一级、二级、三级医疗机构起付线分别为10元、15元、30元。
　　同时，发挥起付标准报销“第一关”作用，引导门诊合理医疗消费，防止欺诈骗保。

　　六、个人账户使用范围是什么？
　　（一）职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
　　（二）参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。
　　职工医保参保人员的个人账户资金（包括历年结余资金）由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。实行家庭成员共济的，由参保人员本人通过线上、线下渠道向医保经办机构办理增加人员，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书。
　　个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保关系转移时个人账户结余资金随同转移，不具备转移条件的可一次性支付给本人。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
　　　

来源：吐鲁番市医疗保障局