吐鲁番市人民政府

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  • 公开日期:2023-02-15

托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目“9·22”较大边坡坍塌事故调查报告

发布时间:2023-02-15    浏览次数:    【字体:

2022年9月22日5点25分,新疆托克逊县龙泉煤矿(以下简称龙泉煤矿)矿山地质环境保护与土地复垦项目在治理过程发生一起边坡坍塌事故,造成4人死亡,直接经济损失1979余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)、《自治区生产安全事故报告调查处理实施办法》(自治区政府令第196号),吐鲁番市人民政府组织市纪委监委、应急管理局、公安局、工会、自然资源局、人力资源和社会保障局等相关单位负责人组成托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目“9·22”较大边坡坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)同时邀请市检察院参加,聘请有关专家参与,依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证调阅资料、人员询问、专家论证等工作,查事故经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。

一、事故单位概况

(一)龙泉煤矿基本情况

1.证照基本信息

龙泉煤矿位于新疆吐鲁番市托克逊县克尔碱镇公司类型:私营独资企业法定代表人:艾克然木·艾尼;营业执照:91650000670235239X;该矿为自治区“十·五”规划矿井,建于2002年,原设计生产能力9万/年;井田东西长2.09km,南北宽1.36km,面积2.85km2,可采储量3051万吨;经营范围:矿产品的销售矿山机械设备租赁(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动);龙泉煤矿2006年取得9万吨/年矿井的采矿许可证,采矿许可证证号:C6500002010121120106766;安全生产许可证证号:(新)MK安许证字2011〕471号,有效期:2011年1月4日至2014年1月4日由于9万吨/年矿井进行45万吨/年机械化改造,因此2014年1月4日原9万吨/年煤矿安全生产许可证到期后煤矿企业未进行延续)。

2.人员配备及持证情况:法定代表人艾克然木·艾尼未取得主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证(下同,简称“安全合格证”)总经理苏召于2022年8月27日了参加安全培训,未取得安全合格证;机电部长高文斌、技术部长刘瑞亮取得安全合格证

(二)45万吨/年改扩建项目

2013年12月,国家发展改革委以《国家发展改革委关于新建克布尔碱矿区总体规划的批复》(发改能源〔2013〕2334号)批复了克布尔碱矿区总体规划,龙泉煤矿为克布尔碱矿区总体规划中规划八号井,根据《贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作意见的实施意见》(新政办发2013〕143号)201411月,龙泉煤矿委托新疆哈密矿务局勘查设计研究院有限公司编制了《托克逊县龙泉煤矿45万吨/年机械化改造初步设计托克逊县龙泉煤矿45万吨/年机械化改造初步设计安全专篇》2015年4月,新疆煤矿安全监察局以《关于托克逊县龙泉煤矿机械化改造项目安全设施设计(修改)的批复》(新煤安监发2015〕73号)批准了安全设施设计自治区煤炭工业管理局以《关于新疆托克逊县龙泉煤矿机械化改造设计的意见》(新煤行管发2015〕78号)批准了矿井机械化改造初步设计;2015年5月,龙泉煤矿开始进行机械化改造工程项目建设2017年5月,龙泉煤矿整体完成了“矿建、土建、安装”三类工程。矿井采用斜井开拓,机械抽出式通风,共有四个井筒,分别为主斜井、副斜井、斜风井和管道井(原主斜井),其中主斜井和副斜井为机械化改造工程新建,新建井筒沿3-3b煤层倾斜布置,斜风井和管道井为利用原有井筒,一水平标高为+750m,由于国家煤炭产业政策发生变化行业主管部门未对工程进行验收,一直处于停工状态。2021年12月10日龙泉煤矿根据原新疆煤矿安全监察局东疆分局的要求,对改造工程的4个井筒用混凝土实施永久封闭管理。2021年12月31日,自治区发展改革委以《新发改批复〔2021〕180号》对龙泉煤矿45万吨/年机械化改造建设项目进行了核准。

龙泉煤矿45万吨/年机械化改造项目相关手续正在办理目前,煤矿处于停产状态。

(三)龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目

该矿区煤层急倾斜煤层,曾进行过井下开采并形成采空区和老窑,根据国家安全生产监督管理总局关于急倾斜煤层安全开采的指导意见(煤安监技装2007〕5号)的有关规定,开采有自燃发火的急倾斜煤层时,除按照《煤矿安全规程》要求建立健全可靠的自燃发火预报、监测制度,采取综合灭火措施外,严禁火区的下部区段进行采掘作业。为防止后期采空区老窑发生自燃透水等事故,企业决定自筹资金开展治理工作

2019年4月龙泉煤矿委托中煤科工集团武汉设计研究院有限公司编制了《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦方案》,2019年4月21日自治区自然资源厅委托新疆地质灾害防治工程行业协会组织专家对《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦方案》进行评审,并出具了评审意见;2019年5月10日评审专家出具了复核意见。2019年5月16日,自治区自然资源厅对《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦方案》进行了公示,5月29日,自治区自然资源厅在官网上对《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦方案》进行了公告;

(四)龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目发包情况

2018年11月1日龙泉煤矿与托克逊县瑞通工程有限公司(以下简称:瑞通公司)签订《土方工程施工合同》,将龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目的施工工程承包给了瑞通公司在此基础上,双方于2022年1月1日再次签订了《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山土石方剥离工程安全管理协议》,协议中明确了双方的权利及义务

2022年4月,龙泉煤矿委托四川省煤炭设计研究院编制了《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》。

托克逊县瑞通工程有限公司基本情况

1.营业执照基本信息

瑞通公司2018年10月注册成立,注册地为托克逊县,有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:马玉铭;营业执照:91650422MA784CLL7M;经营范围(资质):一般项目土石方工程施工园林绿化工程施工煤炭及制品销售建筑用钢筋产品销售石灰和石膏销售建筑材料销售五金产品零售矿物洗选加工机械设备租赁(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2.组织机构建立、人员配备情况

瑞通公司未设置董事会、监事会,马玉铭瑞通公司董事长,邓瑞通公司安全生产副总经理;下设技术部、安全部、施工区;施工区下设跟班队长。任命樊书奎安全部部长,魏康年技术部部长姜炳科施工区区长;任命苏旭李普宣担任施工区跟班队长;任命张君宋少刚施工区安全检查工。

瑞通公司法定代表人马玉铭未取得主要负责人安全合格证邓亮、魏康年、樊书奎、姜炳科、苏旭、李普宣已取得安全管理人员安全合格证张君、宋少刚作为安全检查工,未取得特种作业人员操作所有驾驶员和挖掘机司机均持有效证照。

3.隐患排查治理工作开展情况

瑞通公司每周由安全生产副总经理邓亮、安全部部长樊书奎、技术部部长魏康年、施工区区长姜炳科负责检查,检查完成后以书面形式下达检查隐患整改通知单,交给安全检查工签收并落实整改事故发生,共开展安全隐患排查29次,共查出问题隐患189条,已整改188条,其中1条重大隐患(8月6日,在施工区西端南帮滑坡区域顶部地表和一平台出现裂隙)未整改。

9月16日,技术部部长魏康年在使用仪器RTK测量边坡时发现位移量由6.2cm向西北方向移动至10.3cm,出现异常,向邓亮、樊书奎、姜炳科、苏召等人反映,邓亮和苏召安排加强边坡位移异常监测,如发现数据异常有扩大趋势,立即撤离人员和设备。(见图1

1A10监测点单次位移时间曲线关系图

二、矿山地质环境保护与土地复垦项目基本情况

龙泉煤矿采矿许可证范围内存在地面大面积塌陷、沉陷以及裂缝,+840m水平以上煤层因采煤工艺落后、回采率不高等原因,遗留了大量的煤炭资源,易发生自燃,对改扩建矿井的安全生产造成威胁

(一)治理区范围

《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦方案》明确:“采空区地面塌陷及火区治理工程设计治理总面积1.77km2。采空区、地面塌陷及火区治理范围以9勘探线向西90m为分界线,东侧治理范围面积约0.38km2,最低标高+820m,底部面积约0.05km2,平均开采深度70m;西侧治理范围面积约1.39km2,最低标高+930m,底部面积约0.18km2,平均开采深度110m

(二)治理施工工序

根据《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定,治理方案采用地面剥离、回填方法;治理工序地面开挖→择地堆放剥离物→灾害处理及残煤回收→回填;治理工艺主要包括剥离开挖、回填、覆盖和恢复地貌等具体由液压挖掘机、推土机相互配合进行施工区域剥离开挖工作在平整过的施工区地表覆盖黄土,封闭地表裂隙并辅机械压实,并对施工区覆盖面及采土场进行原始地貌恢复,保证生态环境的恢复剥离工艺采取单斗—卡车间断开采工艺进行开挖回填方式采用矿用卡车边缘式排土后轮在距排土台阶坡顶线安全挡墙内进行卸载,大部分剥离物料顺排土台阶坡面自然落下,少部分物料残留于台阶上,由轮式装载机辅助推下黄土覆盖施工方式采运—平整—压实—修防洪堤—砂砾石保护。

(三)施工参数

依据设备规格,设计确定剥离台阶高度12m,水平分层划分台阶根据矿煤、岩物理力学性质并考虑边坡稳定因素,确定工作台阶坡面角70°确定端帮和非工作帮到界台阶坡面角65°综合考虑作业设备的规格、采装作业条件等因素,确定剥离带宽度为16m最小工作平盘宽度由通路平盘宽度和剥离带宽度组成,其中通路平盘宽度由运输通道宽度、爆堆伸出距离、坡肩安全距离及道路两端安全距离组成设计确定最小工作平盘宽度为40m开挖范围确定的最终帮坡角为40°安全平盘宽度4m,运输平盘宽度16m

)事故地点概况

龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目东西长约1100m,南北宽约210—230m,治理深度由西至东为150m水平至30m水平。2022年5月份完成了地面开挖、择地堆放剥离物、灾害处理、残煤回收及部分揭露老采空区的回填作业,8月份开始由西向东全面开展土石方回填工作

1.滑坡区底部情况。滑坡区在治理区西侧南帮位置,有两台45t自卸卡车、两台三一870型挖掘机被掩埋另有两台三一870型挖掘机在救援滑坡体为地表基岩至3-3煤层顶板岩石,滑坡体形态为斜坡,岩石大小不均一。滑坡区周边围岩自下而上层理及垂向裂隙密集发育,形成大面积平滑滑面。(见图2

矿山地质环境保护与土地复垦项目事故地点的最终边坡角台阶坡面角台阶高度均大于设计规定,台阶宽度小于设计规定,与设计不符未严格按照设计规定进行施工。

2滑坡区底部影像图

2.滑坡区顶部情况。滑坡区顶部走向裂缝较多,宽度不均一,达20cm以上,裂缝区域长度80m左右,延展距离较远,影响长度180m左右,宽度15m左右。排土场至边坡距离约63m。(见图3

3滑坡区影像

3.滑坡区现状。计算,滑坡体平均高约139m东西平均宽134m滑坡体平均厚度7m(塌方体是不规则形状),滑坡方量约70449.7左右(方格网法土方平衡计算方法)(见图4、图5)

4滑坡体照片

5滑坡体土石方量计算

4.夜间施工情况瑞通公司未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》的要求,在施工区域安装探照灯等照明设备,仅依靠2台挖掘机和2台矿用卡车的自身照明灯以及轮班队长手持手电筒用作照明。(见图6

6事故现场夜间图

、自然资源部门对矿山地质环境保护与土地复垦项目检查情况

2019年4月以来,托克逊县自然资源局对龙泉煤矿地质环境保护与土地复垦项目开展了执法检查,下发了7份执法通知书。其中,2022年8月,托克逊县自然资源局针对市县联合检查组反馈意见,对地质环境保护与土地复垦项目现场治理工作进行实地检查“地质环境保护与土地复垦项目治理不到位、未按设计要求施工”为案由,作8万元的行政处罚但跟踪督促落实整改不到位,致使隐患未消除,没有发现施工单位未按《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》“三班制”的要求进行施工的问题

、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2022年9月21日19点15分左右,瑞通公司施工区跟班队长李普宣组织夜班工作人员在矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区域的停车场召开了班前会。安排夜班工作任务是在采坑东部进行内排、平整西部平台回填工作面的运输道路。班前会上除了安排以上工作任务外,项目施工区域的区长、轮班队长分别对夜班工作人员进行上岗前安全提醒,强调严禁大块装车边坡伞檐清净、矿用卡车保持车距、上下坡不要抢挡、不能超速行驶等安全交底工作。随后安排了5台挖掘机(18号、21号、28号、22号、23号)和21台矿用卡车进行夜班施工其中,22号、23号挖掘机在西部平台回填工作面沿南帮底边起底,平整西部平台回填工作面的运输道路,时帮助矿用卡车在南北方向进行卸料。18号、21号挖掘机在矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区域的东部进行剥离,以内排方式将土石排至项目施工区域的西部进行回填平整安排28号挖掘机在北帮施工作业区外平整道路。在瑞通公司施工区跟班队长李普宣的现场指挥下,9月21日夜班由马显智驾驶的22号挖掘机、吾拉木江·艾外都拉驾驶的23号挖掘机、马继胜驾驶的165号矿用卡车、王贵龙驾驶的183号矿用卡车按照班前会安排的工作任务进行作业。22号、23号挖掘机在西部平台回填工作面进行回填平整作业,挖运土方约2000m³;18号、21号挖掘机在施工区域的东部进行剥离作业,挖运土方约1800m³9月22日凌晨5点25分左右,施工区南帮发生坍塌,造成上述4台机械设备被掩埋,4台机械设备中各有一名驾驶员被困。

事故被掩埋的四台设备站位分别是:23号挖掘机位于边坡坍塌被掩埋地点东部最外侧,西北方向相隔6m165号矿用卡车,距离23号挖掘机西南方向35m处是22号挖掘机,22号挖掘机正北方是183号矿用卡车。

事故现场(设备和人员)平面示意图

(二)事故救援情况

事故发生后,2022年9月22日5点30分左右瑞通公司施工区跟班队长李普宣用对讲机通知安全检查工张君南帮发生边坡事故,让其通知瑞通公司施工区区长姜炳科。因坑底无信号,5点39分左右张君到东出沟口后,通过电话分别向瑞通公司项目安全生产副总经理邓亮、施工区区长姜炳科报告了发生事故情况5点40分左右姜炳科通知了瑞通公司安全部部长樊书奎以及技术部部长魏康年,5点42分左右向龙泉煤矿总经理苏召报告了施工区发生事故及事故基本情况,5点45分左右龙泉煤矿总经理苏召启动应急救援预案,5点50分左右邓亮、樊书奎、魏康年、孙晓龙、赵子有等人到达事故发生地点,现场制定救援方案进行抢险救援工作部署,第一时间抢救被困人员,5点55分左右调遣18号、21号、28号挖掘机到事故地点开展救援工作,现场有1台挖掘机驾驶室顶部外露,现场救援人员及时用2台挖掘机顶住周边松散的岩体,1台挖掘机采用周边挖取土方的方式进行救援,在救援过程中南帮不断有滚石落下,给救援带来极大困难。9月22日6点25分,苏召先后向托克逊县应急管理局、托克逊县自然资源局报告了事故情况6点50分左右托克逊县克尔碱矿山救护队到达事故现场,龙泉煤矿及瑞通公司救援人员一起展开救援工作。

吐鲁番市、托克逊县接到事故报告后立即启动应急预案,开展事故救援处置工作,自治区应急管理厅第一时间赶赴现场指导,协调专家和自治区矿山救护队及邻近的八钢矿山救护队进行支援事故救援过程中未发生次生灾害

10月3日18时17分、10月6日17时50分、10月31日11时30分、10月31日15时35分,马继胜、吾拉木江·艾外都拉、王贵龙、马显智分别被救出,但均无生命体征。

、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

在滑坡区顶部出现裂隙、边坡发生较大位移的情况下,瑞通公司安全生产副总经理邓亮无视重大隐患,违章组织作业人员在矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区继续施工施工区区长姜炳科在明知滑坡区顶部存在裂隙位移异常的情况下,违章指挥作业人员冒险进入矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区进行作业22号挖掘机司机马显智未认真检查施工区南帮边坡的稳定情况,违章在南帮坡面底部冒险进行挖掘,造成南帮边坡失稳,引发南帮边坡滑落,导致4人死亡。

(二)间接原因

1.龙泉煤矿

一是龙泉煤矿落实安全生产主体责任不法定代表人艾克然木·艾尼以《协议书》的形式将法定代表人需要履行的安全生产管理第一责任人职责进行自我免责,未依法取得主要负责人安全合格证二是法定代表人长期不在煤矿履行安全生产第一责任人的安全管理职责,未制定法定代表人、董事长安全管理职责分工;三是总经理苏召未取得安全合格证四是虽然明确了安全生产管理工作职责,但未配备“五职”矿长,未设置安全管理部门,仅有2名安全管理人员到现场开展安全检查工作,未配备能够适应矿山地质环境保护与土地复垦项目的采煤、掘进、机电运输地质测量工作的专业技术人员,无法有效履行安全检查职责,存在以包代管行为跟踪督促、检查施工单位的安全生产工作不力,未督促安全管理人员加强监督、检查施工单位安全生产工作,发现并及时消除生产安全事故隐患未督促安全管理人员按照制定的相关管理制度和措施对边坡的施工进行管理;五是未督促施工单位落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度没有按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工行为及时制止督促施工单位及时消除生产安全事故隐患六是龙泉煤矿未依法开展安全教育培训工作,未设置负责安全培训工作的职能部门,也未配备专职安全培训管理人员,对施工方开展安全培训管理工作履行监督、检查职责

2.瑞通公司

一是瑞通公司安全生产主体责任落实不到位,法定代表人马玉铭未取得主要负责人安全合格证,安全检查工宋少刚未取得特种作业人员操作证;二是安全管理、专业技术人员配备不足无水文地质、工程地质、环境地质专业人员,不具备从事矿山地质环境保护与土地复垦项目施工条件;三是瑞通公司虽然制定了项目负责人、项目总工程师、安全副经理的安全职责、岗位职责,但工作岗位人员空缺;四是瑞通公司承包矿山地质环境保护与土地复垦项目施工现场实行的是两班工作制,与《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》“三”工作制要求不符;五是最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工的违规行为制定相应的安全技术防范措施进行处理在明知施工区西端南帮滑坡区域存在裂隙异常重大隐患的情况下,未立即停工撤离人员设备制定整改方案消除隐患;六是瑞通公司严格按照规定开展安全教育培训工作安全培训工作流于形式涉及矿山地质环境保护与土地复垦项目方面的安全技术内容偏少,学习法律法规多,学习施工组织设计和操作规程少。

3.行业主管部门安全生产监管不力

一是自然资源部门对市煤矿、危险化学品行业领域组2022年4月8日联合监督检查反馈的问题,未跟踪督促整改托克逊县然资源局对企业未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》进行施工的问题跟踪督促落实整改不到位,致使隐患未消除。

4.地方政府落实安全生产属地监管责任不严

托克逊县主要领导对安全生产工作进行了多次的安排部署,分管领导包保领导经常到现场进行检查,协助分管的县领导多次到矿山进行检查,但未发现矿山地质环境保护与土地复垦项目存在的隐患问题,托克逊县对煤矿、危险化学品行业领域组检查发现并反馈的问题整改工作落实不力。

事故性质

龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目“9·22”较大边坡坍塌事故是一起由于违章指挥、冒险作业引发的生产安全责任事故。

、事故责任单位和人员处理建议

(一)对事故有关责任人的处理建议

1.免予追究责任人员(1人)

马显智,瑞通公司承包矿山地质环境保护与土地复垦项目施工现场事故当班22号挖掘机驾驶员。在未认真检查作业面南帮边坡的稳定情况下,违章使用挖掘机对南帮坡面底部冒险进行挖掘,造成南帮边坡失稳,引发边坡滑落,酿成事故,对本次事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免予追究责任。

2.建议移送司法机关追究刑事责任人员(3人)

1马玉铭,男,中专学历,瑞通公司法定代表人、董事长负责公司全面工作未取得主要负责人安全合格证;长期不在施工现场,未制定法定代表人、董事长安全管理职责分工;未配备项目负责人、项目副经理、项目总工程师、安全副经理等安全管理人员未配齐地质、水文、测量等专业门类所需要的专业人员。落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位,督促、检查安全生产工作和落实全员安全生产责任制不力,落实安全生产规章制度和操作规程不到位,对存在的重大隐患未督促整改和及时消除。违反了《安全生产法》第二十一条第(一)、(二)、(五)项的规定,对事故的发生负有领导责任,涉嫌安全生产刑事犯罪建议移送司法机关依法追究刑事责任。

2邓亮,男,大专学历,瑞通公司安全生产副总经理负责矿山地质环境保护与土地复垦项目的安全生产管理工作。未及时纠正最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度不符合《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工违规行为;施工区南帮顶部发现裂隙,没有立即停工,撤离人员和设备,仍然违章组织施工作业人员进行施工违反了《安全生产法》第二十条第)、(五)、(项的规定,对事故的发生负有领导责任,涉嫌安全生产刑事犯罪建议移送司法机关依法追究刑事责任

3姜炳科,男,大专学历,瑞通公司承包的矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区区长负责施工现场的安全生产工作未跟班作业未及时纠正最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度不符合《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工的违规行为在得知施工区西部南帮顶部边坡监测位移发生异常,仍然违章指挥作业人员进行施工,没有立即停工,也未撤离人员和设备。违反了《安全生产法》第二十条第(五)、(项的规定,对事故的发生负有主要责任,涉嫌安全生产刑事犯罪建议移送司法机关依法追究刑事责任。

3.龙泉煤矿相关责任人员的处理建议(3人)

1艾克然木·艾尼男,高中学历,龙泉煤矿法定代表人负责龙泉煤矿全面工作长期不在煤矿履行安全生产第一责任人的职责,以《协议书》的形式将法定代表人需要履行的安全生产管理第一责任人职责进行自我免责,且未取得主要负责人安全合格证;作为煤矿的法定代表人,未制定法定代表人、董事长安全管理职责分工未配备“五职”矿长、健全安全管理部门、配齐安全管理人员和地质、水文、测量等专业技术人员;未督促龙泉煤矿安全管理人员按照制定的相关管理制度和措施对边坡的施工进行管理,未及时消除生产安全事故隐患未组织实施安全生产教育培训工作违反了《安全生产法》第二十一条第(一)(二)、()、(五)项的规定,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十四条第二款、第三款第九十五条第二项、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3的规定,调查组认为龙泉煤矿提供的工资证明不能真实反映艾克然木·艾尼的个人全部收入,建议应急管理部门依据市统计局提供的在岗职工2021年全年91938平均工资的证明和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全生产监督管理总局令第13号)第四条第二款第一项的规定,给予(91938×10倍91.938万60%55.1628万元罚款的行政处罚;给予撤职,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人处分

2苏召,男,中专学历,龙泉煤矿总经理负责龙泉煤矿整体工作取得安全合格证,未查出施工单位没有按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工的违规行为;未及时制止、纠正施工单位违反《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》明确的“三”工作制施工行为对施工区西端南帮滑坡区域顶部地表存在裂隙严重变形的重大隐患,未督促施工单位立即撤离人员、机械设备,采取安全措施消除隐患。违反了《安全生产法》第二十一条第(二)(五)项的规定,对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十四条第二款、第三款、第九十五条第二项、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》2.3的规定,建议由应急管理部门给予(2021年全年19.8万60%11.88万元罚款的行政处罚,给予撤职,五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人的处分

3)刘瑞亮,男,大专学历,龙泉煤矿技术部部长负责技术部的整体工作。在发现施工方未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》违规施工行为时,未及时督促、纠正;在得知施工区域边坡位移异常后未督促施工单位立即撤离人员、机械设备,采取有针对性的安全技术防范措施消除事故隐患违反了《安全生产法》第二十条第(五)、)项的规定,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议由应急管理部门给予(2021年全年收入11.9万40%)4.76万元罚款的行政处罚;按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月。

4.瑞通公司相关责任人员的处理建议(5人)

1)樊书奎,男,大专学历,瑞通公司安全部部长负责安全部全面工作发现事故地点顶部裂隙变化异常情况未及时向安全生产副总经理汇报,也未落实停工撤人、撤离机械设备的安全管理措施;未及时纠正最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度不符合《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工的违规行为。违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项的规定,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议由应急管理部门给予(2021年全年收入14.9万40%)5.96万元罚款的行政处罚;按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月

2)魏康年,男,大专学历,瑞通公司技术部部长,主要负责公司技术部工作未及时纠正最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度不符合《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定进行施工的违规行为;在得知边坡位移异常后未督促施工现场安全管理人员立即组织撤离人员、机械设备,采取有针对性的安全技术防范措施消除隐患。违反了《安全生产法》第二十五条第(五)、(六)、(项的规定,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议应急管理部门给予(2021年全年收入7.35万40%)2.94万元罚款的行政处罚;按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月

3)李普宣,男,初中学历,瑞通公司矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区跟班队长,负责施工区当班设备管理、施工及安全管理工作。未履行跟班队长安全职责,未对作业地点进行安全检查在作业现场无工业照明设施的条件下,安排挖掘机在施工区西部南帮底部进行开挖造成坡面失稳。违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六项的规定,对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议应急管理部门给予(2021年全年收入15.2万40%)6.08万元罚款的行政处罚;按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月

4)苏旭,男,小学学历,瑞通公司矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区跟班队长,负责施工区当班的剥离、回填、道路平整工作。发现矿山地质环境保护与土地复垦项目南帮出现事故征兆情况下,盲目听从区长姜炳科的工作安排,继续组织施工作业未立即组织撤离施工人员、机械设备;没有督促作业人员按照《新疆托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目施工组织设计》进行施工。违反了《安全生产法》第二十五条第)、(六)项的规定,对事故的发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议应急管理部门给予(2021年全年收入15.1万40%)6.04万元罚款的行政处罚,按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月

5)张君,男,中专学历,瑞通公司矿山地质环境保护与土地复垦项目施工区事故当班安全检查工未履行安全检查工职责,至事故发生前仍然未检查事故地点,未及时督促、纠正施工过程中违规行为。违反了《安全生产法》第二十五条第(五)(六)项第五十七条的规定,对事故的发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2的规定,建议应急管理部门给予(2021年全年收入10.23万40%)4.01万元罚款的行政处罚;按照《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.1的规定,暂停其安全管理资格6个月

5.对行业主管部门有关公职人员的处理意见(2人)

1宿立新,托克逊县自然资源局党组书记、副局长2022年4月8日市煤矿、危险化学品行业领域组联合检查反馈的问题,未跟踪督促整改,未回复整改结果对事故的发生负有领导责任。依据追责问责审查调查组的处理意见,给予党内严重警告处分。

2闫科,托克逊县自然资源局党组副书记、局长、三级调研员龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目组织检查时检查不细致,未及时发现问题隐患留存相关的检查资料履职不到位对企业未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》设计进行施工的问题未跟踪督促落实整改对事故的发生负有领导责任依据追责问责审查调查组的处理意见,给予党内警告处分。

6.托克逊县人民政府相关责任人处理意见(2人)

1薛雪,托克逊县委常委、常务副县长负责政府常务工作负责综合经济、园区规划和建设、发展改革、粮食和物资储备、财政税务、金融、统计、自然资源、交通、节能降耗、国有资产管理、应急管理、安全生产、消防救援、机关事务和政府机关等方面工作,包保危险化学品、工贸、电力领域安全生产职责事故发生前,虽然对安全生产工作作出安排部署,到危化企业、道路交通路段、工贸、煤炭等行业领域进行安全检查。分管的自然资源部门开展矿山地质环境保护与土地复垦项目工程隐患排查工作的督导检查不到位对事故的发生负有领导责任。依据追责问责审查调查组的处理意见,给予党内警告处分。

2邢强,托克逊县人民政府党组成员协助薛雪同志分管应急管理、安全生产、防灾减灾工作协助分管应急管理局、托克逊县消防救援大队。包保煤矿、非煤矿山、尾矿库、消防救援、应急管理、防灾减灾领域安全生产职责督促托克逊县自然资源部门常态化开展安全生产隐患排查治理工作力度不够,督促县自然资源部门开展矿山地质环境保护与土地复垦专项安全生产隐患排查治理工作不到位对事故的发生负有领导责任。依据追责问责审查调查组的处理意见,给予其诫勉谈话

(二)对事故有关责任单位的处理建议(4家)

1.龙泉煤矿

安全生产主体责任落实力,未配备“五职”矿长,未设安全管理部门,无法有效履行安全监管检查职责跟踪督促、检查施工方的安全生产工作不力,未督促安全管理人员加强监督、检查施工单位安全生产工作未督促安全管理人员按照制定的相关管理制度和措施对边坡的施工进行管理;未按规定开展安全教育培训工作对事故的发生负主要责任依据《安全生产法》第一百一十四条第二款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.2.1的规定,建议由应急管理部门给予新疆托克逊县龙泉煤矿116.5万元罚款的行政处罚。

2.瑞通公司

安全生产主体责任落实不力,安全管理机构不健全、施工区西端南帮滑坡区域上部地表出现异常时未立即停工并制定相应的整改措施消除隐患;事故发生前裂隙位移出现异常仍未紧急停工撤人,未采取有针对性安全技术防范措施;无专职安全培训管理人员,落实安全教育培训工作职责不力对事故的发生主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第二款和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.2.1的规定,建议由应急管理部门给予瑞通公司116.5万元罚款的行政处罚。

3.托克逊县自然资源局

作为行业主管部门,履行行业安全生产监督检查职责,贯彻落实全市“9·10”安全生产防范工作紧急视频会议精神不力,落实《关于贯彻落实全国矿山安全生产视频调度会议精神的通知》不细致、不全面,对全县矿山地质环境保护与土地复垦项目开展安全生产检查不到位不细致,未及时发现问题隐患企业未按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》设计进行施工的问题给予了8万元罚款的行政处罚,但未跟踪督促落实整改2022年4月8日煤矿、危险化学品行业领域组联合检查反馈的问题,未跟踪督促整改,未回复整改结果没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及时报送事故信息建议由托克逊县人民政府责成托克逊县自然资源局作出深刻检查,对托克逊县自然资源局在全县进行通报批评。

4.托克逊县人民政府

贯彻落实自治区“6·17”“7·20”“9·6”和全市“9·10”安全生产防范工作紧急视频会议精神不力,组织开展安全生产大检查不深入细致,督促各相关行业主管部门开展安全大检查不彻底。风险隐患排查整治有盲区、空白点。建议由市人民政府责成托克逊县人民政府作出深刻检查,约谈托克逊县人民政府主要领导。

、事故防范和整改措施

)严格落实安全生产主体责任,夯实安全生产基础

1.加强施工现场技术管理,充分发挥技术管理支撑作用

一是施工单位要严格按照《新疆托克逊县龙泉煤矿地质环境恢复治理实施方案》规定的参数,对最终边坡角台阶坡面角台阶高度台阶宽度进行施工作业,严禁出现不按设计施工工艺施工而出现的超挖、伞檐等隐患。二是煤矿企业要根据施工单位劳动组织特点,安排安全管理人员每班对项目施工现场进行安全巡查,发现施工单位不按规定参数进行施工和违反施工工序进行作业的违规行为,要立即予以制止、纠正,严禁带病作业。

2.加强安全管理,认真开展治理工作

一是施工单位要加强对项目施工现场的安全检查工作安全管理人员要按照规定管理帮、坡,要严格施工工序,合理安排进度,严禁发生违章指挥作业行为;作业人员要按照规范施工作业,认真排查作业地点事故隐患,严禁发生违章冒险作业行为要配备专职安全管理人员,确保履职尽责,认真抓好施工安全管理工作,防止发生因赶进度而忽略安全和“三违”行为。建立健全安全生产管理机构。施工单位应结合矿山地质环境保护与土地复垦项目实际,设置安全管理机构、明确职责,配齐安全管理人员专业技术人员切实提升现场安全管理水平,确保安全检查职责落地三是保障安全施工环境。在施工作业地点配备满足安全生产所需的辅助设施,特别是夜间作业时,要配备满足夜间对边坡坡面的观测、观察和作业需要的工业照明设施要对辅助设施进行维护和保养,防止设备带病运行。四是认真开展隐患排查治理工作。要严格按照隐患排查治理制度,安排专人负责跟班督促落实隐患整改,确保隐患排查治理“闭环管理”。发现重大安全隐患,立即停工、撤离人员和设备,制定有效的重大隐患安全技术措施和整改措施消除事故隐患

3.加强安全教育培训工作

要设立专门负责安全培训工作的职能部门,配备专职安全培训管理人员,认真开展安全教育培训工作,要从提高从业人员岗位技能和安全自护能力入手,以岗位练兵为切入点,结合项目施工现场实际有针对性地开展安全教育培训,提高从业人员的自保互保能力。

(二)进一步强化行业监管责任,切实做好矿山地质环境保护与土地复垦项目安全生产工作

一是自然资源局部门要切实履行安全监管职责,对地质环境恢复治理工作专门进行安排部署,制定检查计划,有针对性开展巡查巡检工作,认真细致地分析研判查出的问题隐患,督促企业制定安全技术措施消除问题隐患二是要坚持依法行政,规范辖区内相关企业单位的安全生产行为,督促企业依法依规落实安全生产主体责任,夯实安全基础,切实履行行业监管职责,有效防范事故

)牢固树立安全发展理念,建立健全属地安全生产责任体系

托克逊县委、政府要深入贯彻学习习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,按照属地责任和“党政同责、一岗双责”的原则深刻吸取“9·22”事故教训,提高政治站位,牢固树立安全发展理念,树牢底线思维,把好红线边界,贯彻落实好“安全第一、预防为主、综合治理”安全生产方针,统筹安全与发展,把安全生产工作摆在更加突出的位置,按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求压实行业监管责任组织制定本辖区安全生产隐患排查整治工作方案,指导和督促矿山企业和地质环境保护与土地复垦项目开展全覆盖安全生产大检查工作严防类似事故再次发生。



托克逊县龙泉煤矿矿山地质环境保护与土地复垦项目“9·22”较大边坡坍塌事故调查组

2023年130