政府信息公开

各区县人民政府，市直有关单位：  

现将《吐鲁番市2016年新型农村合作医疗市级统筹实施方案》印发你们，请结合实际，认真贯彻执行。  

吐鲁番市人民政府办公室  

2015年12月30日   

吐鲁番市2016年新型农村合作医疗市级统筹实施方案   

为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”），全面统一全市新农合报销政策，进一步提高统筹层次和管理水平，增强新农合保障制度的公平性和均等性，提高基金抗风险能力和保障水平，根据自治区人民政府办公厅下发的《自治区关于全面深化医药卫生体制改革的实施意见》（新政办发〔2015〕100号）及有关新农合政策精神，结合我市新农合工作运行实际，特制定了本实施方案。  

一、指导思想  

坚持以党的十八大和十八届四中、五中全会精神为指导，以农村居民人人享有平等的新农合保障为目标，不断提高筹资标准，提升新农合统筹层次和管理水平，增强保障能力，统一区县报销比例标准，确保新农合政策保障的公平性和均等性，实现全市新农合政策制度的完全统一，建立全市一体、政策统一的农村基本医疗保障制度，不断巩固和发展与我市农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，不断健全大病保障机制，着力提高参合群众受益水平，切实解决农村居民看病难、看病贵问题，持续提高农村居民健康水平，努力为保障和改善民生，加快构建和谐社会，推进全市经济社会转型跨越、促进科学发展作出应有的贡献。  

二、基本原则  

1.坚持政府组织、农民自愿、多方筹资的原则；  

2.坚持政策统一、同比补偿、风险共担的原则；  

3.坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；  

4.坚持严格管理、民主监督、公开办事的原则；  

5.坚持提高质量、优化服务、方便群众的原则。  

三、工作目标  

2016年，全面推行新农合市级统筹，重点实施以政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理、大病补偿、考评标准为主要内容的“八统一”政策，实现参合群众平等受益，进一步提高新农合制度保障能力，更好地满足全市农民群众的基本医疗保障需求。户籍农牧民参合率保持在99%以上，政策范围内住院费用支付比例要达到75%左右，实际补偿比不低于65%，补偿封顶线8万元，年度资金结余不超过15%，累计资金结余不超过25%。  

四、机构建设  

（一）管理机构。市级新农合管理机构和区县新农合管理服务中心为新农合经办管理机构，建立有效的管理经办制约机制，确保经办人员的独立性。  

（二）工作经费。各区县财政根据新农合服务人口和工作需要，合理安排本级工作经费（不低于人均0.5元），纳入财政预算，保证工作正常运转；市级工作经费纳入部门年度项目支出预算。工作经费不得从新农合基金中提取。  

（三）职责划分。市新农合管理办公室具体负责全市新农合基金征缴和收支过程的监管、市级统筹政策制定、定点医疗机构监管、指导开展大病保险等工作。各区县新农合经办机构主管本辖区新农合工作，具体负责办理农牧民参合登记、参合费收缴、核定农牧民参合信息、核算并监管参合人员就医费用补偿、即时结算、异地结算、落实本级财政补助资金、监管本辖区内定点医疗机构等工作。  

（四）信息系统。建立健全覆盖全市定点医疗机构和区县新农合管理经办机构的新农合信息管理系统，实现市级信息平台与自治区平台、区县平台联网，实现与定点医疗机构信息管理系统的无缝对接，在全市范围内实行“一卡通”和网上即时结报。构建市、区县、乡、村四级信息化管理网络，通过信息网络加强资金使用和服务行为的监管，促进合理医疗，确保农牧民受益。  

五、基金筹集  

（一）筹资标准。2015年，农牧民新农合个人缴费标准为120元。国家、自治区、市和区县每人每年补助标准分别为268元、61元、3元和58元；人均筹资标准达到510元。各区县政府根据财力情况可提高新农合资金补助标准。2016年筹资标准按自治区有关要求执行。   

（二）筹资渠道。现行筹资渠道不变，坚持个人缴费、集体扶持和政府补助相结合，实行年度集中收缴。坚持以户（家庭）为单位自愿参合。即将分娩或预产期在参合年度的未出生婴儿，可随其母亲一起登记参合。本地户籍和非本地户籍持有居住证，但未参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险等由政府资助的医疗保障制度，而有意愿参加新农合的人员，可以户（家庭）或个人为单位参合，在户籍所在地或居住地办理参合手续。  

困难人群参合的资助范围从农村牧区低保对象、五保户扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人等特殊困难群体，由民政部门在医疗救助资金中足额代缴。  

（三）收缴方式。农牧民个人缴费、集体经济的扶持资金，由区县政府代收,出具财政部门监制的专用收据，及时存入本区县新农合基金管理专户。2月底前，统一上缴市财政新农合基金管理专户。由民政部门医疗救助基金资助的农牧民参合资金，也要在收缴期限内及时存入本区县新农合基金管理专户。  

（四）收缴期限。新农合实行年度一次缴费制。每年的2月底之前为新农合筹资时段。各区县可以确定集中缴费时间，为农牧民集中办理下一年度参合登记和费用收缴，逾期未办理的，当年不予办理。  

六、服务监管  

市新农合管理服务中心和区县合管办及卫生、财政、审计、监察部门应按照各自职责，加强对新农合基金的使用和管理情况进行检查、监督。审计部门每年要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。财政和卫生部门定期开展基金财务检查，杜绝违规违纪行为的发生。  

（一）有效落实监督措施。  

1.市新农合管理服务中心定期向市农牧区卫生工作协调领导小组汇报全市新农合基金的收支使用情况。  

2.市新农合管理服务中心要定期和不定期对区县经办机构、定点医疗机构的医药费补偿情况进行稽查。  

3.坚持县、乡、村三级定期公示制度，设立新农合报销公示栏，定期张榜公布本地参合人员医药费用补偿情况等。  

4.完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。对查实的举报，区县新农合管理办公室应给予举报人一定的奖励。  

5.经稽查、审计发现定点医疗机构及其工作人员违反新农合制度规定的，视情节轻重分别给予批评、警告、追回违规金额直至取消新农合定点资格。情节严重的，移交司法机关处理。  

6.参合人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的，新农合经办机构不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚。构成犯罪的，移交司法机关处理。  

7.卫生、财政、审计等部门，新农合管理经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参合农牧民合法权益，或者造成新农合基金流失的，依法给予行政处分。构成犯罪的，移交司法机关处理。  

8.发挥社会和舆论监督的作用，建立医药费用监测和信息发布制度。  

9.将新农合工作纳入各级卫生行政部门工作考核体系，建立科学的奖惩制度，对工作突出的区县给予一定奖励。  

10.加强新农合定点医疗机构监管，建立健全定点医疗机构的准入和退出机制。  

（二）加强医疗服务管理。  

1.合理确定定点医疗机构。各级卫生行政部门按照《新农合定点医疗机构管理办法（试行）》的要求，批准设置新农合定点医疗机构。各级卫生行政部门和新农合经办机构，要定期对定点医疗机构的服务质量进行监督和管理。  

2.严格执行逐级转诊制度。按照新农合转诊转院管理规定和网络即时结报的要求，建立科学的逐级转诊及双向转诊制度，合理分流病人，降低医疗服务成本，并采取有效措施，严格控制不合理医药费用。  

3.提高目录药物使用比例。各级定点医疗机构要按照国家基本药物制度和自治区卫生厅制定的《新农合报销药品目录》使用药物。严格控制自费药品在药品总费用中的比例。三级医院、二级医院目录外药品使用比例月平均分别不得超过药品总费用的10%和5%。  

4.坚持“三合理、一严管”，即合理检查、合理用药、合理治疗和严格收费管理。一要严把住院关，严格落实首诊负责制。医务人员要按新农合政策标准管理病人，严禁不符合住院指征的病人挂床输液和诱导参合人员“小病大养”的违规现象。二要严把用药关。定点医疗机构各科室要严格按照《新农合报销药品目录》用药，做到合理用药，规范用药，严禁病人违规出院带药。  

七、保障措施  

（一）加强组织领导。区县政府及市直有关部门要高度重视新农合市级统筹工作，从维护广大农牧民根本利益出发，精心组织，认真运作。一要进一步加大扶持力度。必须将补助资金纳入年度预算，并按时足额到位。二要加强机构建设。根据工作需要，加强市级新农合管理机构建设，负责全市新农合资金统筹管理，适当充实工作人员力量，配备必要的工作条件。三要加强全市新农合管理信息系统建设，做到纵向连接各级定点医疗机构，横向连接各区县新农合经办机构，实现全市范围内网络直报、基金网络监管、信息网络共享。四要建立和完善政府领导、卫生部门主管、多部门配合、经办机构承办、农牧民参与管理、医疗机构提供医疗服务的管理运行机制。五要建立公开透明的管理和办事制度，赋予农牧民知情权，做到便民利民，让农牧民受益，并得到比较满意的医疗卫生服务。六要建立医疗救助制度，通过民政部门医疗救助资金资助特殊困难群体参加合作医疗，并开展医疗救助，全面提高救助水平。  

（二）落实部门责任。卫生部门要切实发挥主管部门的作用，搞好调查研究，做好政策拟定、组织实施和综合管理等工作；财政部门负责政府补助资金的筹集拨付和基金的监督管理工作；民政部门负责低保户、五保户等特殊困难群体人员身份认定，并确保这些群体得到医疗救助基金的救助；审计部门要每年定期对基金的财务收支情况进行审计和检查，保证基金的安全合理使用；食品药品监管部门要加强农村牧区医疗机构药品质量的监督管理；发改、农业、扶贫等部门要将新农合纳入经济社会发展规划和本部门工作内容。  

（三）严格基金监管。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究相关部门负责人的责任；涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。  

（四）强化督导考核。将新农合工作纳入各级政府和有关部门年度工作目标考核体系。各级卫生行政部门要建立定期考核和评价机制，每半年对各级新农合制度执行情况进行一次全面考核，向各级政府通报考评结果，同时接受社会和群众监督，促进新农合工作健康持续发展。各级卫生行政部门对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和费用控制等进行定期考核评估，每年不少于一次，并将考核评估结果作为重新确定其定点资格的依据，实行动态管理，规范医疗服务行为。  

（五）提高服务水平。各级政府和有关部门要将新农合市级统筹工作同深化医药卫生体制改革有机结合起来同步推进。一要大力推进县、乡、村三级卫生服务网络建设，建立健全农村牧区卫生服务体系，提高农村牧区医疗卫生队伍素质和综合服务能力。二要深化医疗卫生机构内部运行机制改革，引入竞争机制，增强活力。三要加大城市卫生对口支援农村牧区工作力度，建立城市卫生支援农村牧区的长效机制。四要分期分批对新农合管理人员、经办机构人员、定点医疗机构经办人员等进行培训，进一步统一思想，规范运作，保证质量。  

本方案自2016年1月1日起执行。