关于印发《吐鲁番市医疗保障信用评价管理实施细则》的通知

吐鲁番市医疗保障信用评价管理实施细则

 

第一条 为推进吐鲁番市医疗保障信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，营造诚实、自律、守信、互信的医疗保障信用环境，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区 新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》（新医保规﹝2025﹞3号）等法律法规规定，结合工作实际，制定本细则。

第二条 本细则所称信用主体分为机构和个人两类。机构包含医疗保障定点医药机构（以下简称“定点医药机构”），是指在吐鲁番市行政区域内与医保经办机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”）的定点医疗机构和定点零售药店；个人是指提供医保服务的医师、护师、药师等医药机构从业人员和参保人员。

定点医疗机构有多个执业地点的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。连锁型零售药店有多个分店的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。

第三条 本细则信用评价管理工作坚持公开、公平、公正的原则，依据吐鲁番市信用评价指标体系开展综合评价。

第四条 医疗保障行政部门负责制定信用评价指标体系及评分标准。医保经办机构在医疗保障行政部门的指导下具体实施医疗保障信用评价工作，并按要求建立辖区内定点医药机构信用档案，管理相关信息的采集、录入、审核、修正、评价、应用等，并根据评价结果采取奖惩措施。

具体评价管理工作可按规定委托第三方机构实施。

第五条 定点医药机构应强化行业自律管理，诚信履行医保协议，自觉规范诊疗行为，在签订相关服务协议时，同时签订医疗保障信用管理承诺书（以下简称信用承诺书），纳入信用管理。

（一）签订信用承诺书。定点医药机构应知晓医疗保障相关法律、法规、协议等相关规定，以规范形式向社会做出公开承诺，自我约束、诚实守信，违规失信后自愿接受约束和惩戒。

（二）开展医保培训。定点医药机构应主动开展医保政策培训，达到自我规范、自我提高的目的。

（三）加强自我监督约束。定点医药机构应树立自律意识，主动进行自我管理，不断规范医保基金使用行为。

参保人员被社会信用管理部门作出失信处理或被查实存在医保违法违规行为的，所发生的医药费用在医保经办机构进行医保报销结算前，应当签订信用承诺书。

第六条 定点医药机构信用评价初始分值为100分，根据评价结果划分A、B、C、D四个信用等级。其中：

（一）优秀（A级），评分在90分及以上；

（二）良好（B级），评分在75分及以上但不足90分；

（三）一般（C级），评分在60分及以上但不足75分；                    

（四）较差（D级），评分在60分以下。

第七条 定点医药机构有以下情形之一的，应直接评为D级：

（一）存在《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所列行为；

（二）被医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定作出行政处罚；

（三）定点医药机构工作人员因欺诈骗保被追究刑事责任；

（四）不履行医保部门做出的协议处理或行政处罚决定；

（五）定点医药机构或其法定代表人被纳入公共信用系统失信“黑名单”或“严重失信主体名单”执行惩戒。

第八条 医药从业人员信用评价实行积分倒扣制，每个自然年度初始分值为12分，根据评价结果划分A、B、C、D四个信用等级。其中：

（一）优秀（A级），评分在12分及以上；

（二）良好（B级），评分在10分及以上不足12分；

（三）一般（C级），评分在8分及以上不足10分；

（四）较差（D级），评分在分值为8分以下。

第九条 参保人信用评价初始分值为100分，根据评价结果划分A、B、C、D四个信用等级。其中：

（一）优秀（A级），评分在90分及以上；

（二）良好（B级），评分在75分及以上但不足90分；

（三）一般（C级），评分在60分及以上但不足75分；    

（四）较差（D级），评分在60分以下。

定点医药机构信用评价管理分为定期评价与不定期跟踪评价。定期评价以一个自然年度为周期，信用评价结果自公布之日起一年内有效。在一个信用评价周期内，定点医药机构出现重大失信行为的，可采取不定期跟踪和预警方式即时评价，实现动态管理。

医药从业人员实行积分倒扣制，每个自然年度初始分值为12分。信用评价周期内动态跟踪、及时调整医药从业人员信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

参保人信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整参保人信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

第十条 在一个信用评价周期内，发现定点医药机构涉嫌本细则第七条第（一）（二）款所列情形，但尚未调查结束或未结案的，应暂缓评价其信用结果，待调查结束或结案后重新予以评价。

第十一条 医疗保障行政部门及其经办机构应根据信用评价结果，采取守信激励、失信惩戒措施，对定点医药机构实施分级管理，可将评价结果应用于协议管理、监督检查、结算拨付、预算管理等方面。

第十二条 定点医药机构有下列情形之一的，不参与信用评价：

（一）主动解除服务协议的；

（二）未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；

（三）评价年度内无医疗保障基金支出的。

第十三条 对信用评价为A级的定点医药机构应按下列规定管理：

（一）在医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）在符合预付金制度条件下，优先通过基本医保基金预付金申请；

（三）办理医保相关业务时可享受容缺受理等优惠便利服务；

（四）实施包容审慎监管，除投诉举报、大数据监测发现问题、转办交办案件线索、国家飞行检查和自治区飞行检查及法律法规另有规定外，根据实际情况可不主动实施现场检查，实现“无事不扰”；合理降低“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，可采取书面检查、网络监测等非现场检查措施；

（五）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

第十四条 对信用评价为B级的定点医药机构应按下列规定管理：

（一）在医疗保障部门官方网站进行公示宣传；

（二）办理医保相关业务时可享受容缺受理等优惠便利服务；

（三）实施常规监管，保持正常监管频率，定期开展大数据监测；“双随机、一公开”监管按常规比例和频次抽取，被随机抽中的，实行现场检查；

（四）年度医疗服务保证金按不低于90%的比例返还；

（五）法律、法规、规章等规定的其他激励措施。

第十五条 对信用评价为C级的定点医药机构应按下列规定管理：

（一）开展警示约谈，要求限期整改；

（二）在医疗保障部门官方网站公开机构类信用主体失信信息；

（三）实行重点监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测；适当提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，实行现场检查；开展专项整治时列入重点关注对象；

（四）通报卫生健康、市场监管等行政主管部门，并与相关主管部门协同开展信用联动管理；

（五）年度医疗服务保证金按不高于80%的比例返还；

（六）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

第十六条 对信用评价为D级的定点医药机构应按下列规定管理：

（一）开展警示约谈，要求限期整改；

（二）在医疗保障部门官方网站公开机构类信用主体失信信息；

（三）实行严格监管，提高监管频率；列为重点监测对象，定期开展大数据监测，增加监测次数；有针对性地提高“双随机、一公开”抽查比例和频次，被随机抽中的，严格实行现场检查等全方位检查，必要时主动实施检查；开展专项整治时列入重点整治对象；

（四）通报卫生健康、市场监管等行政主管部门，并与相关主管部门协同开展信用联动管理；

（五）在年度医保协议期满后，由医疗保障部门根据定点医药机构协议履行、绩效考核和整改等情况，决定是否续签下一年度医保协议；

（六）年度医疗服务保证金按不高于60%的比例返还；

（七）法律、法规、规章等规定的其他惩戒措施。

第十七条 连续两年被评为D级定点医药机构的，由医疗保障经办机构解除服务协议，取消定点资格。按规定移交或通报同级纪检监察、卫生健康、市场监管等部门依法依规处理。

第十八条 医药从业人员被评为C级及以下的，根据医保支付资格管理制度采取管理措施。按规定移交或通报同级纪检监察、卫生健康、市场监管等部门依法依规处理。

第十九条 参保人属地医保经办机构将参保人B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知本人，根据国家医保局《参保人员违法问题处置参考指引》，降低参保人享受医保服务便利制度等方式，对违法违规使用医保基金特别是参与欺诈骗保的参保人进行教育约束，并通过适当方式通报给大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等相关部门，实现参保人信用信息共享互通，建立部门守信联合激励和失信联合惩戒机制。

第二十条 信用主体信用评价结果由医疗保障行政部门通过官网等渠道统一向社会公示，同时将评价结果向相关部门通报，接受定点医药机构和社会监督。

第二十一条 信用主体对信用评价结果有异议的，应当在信用评价结果公示之日起15个工作日内书面提出申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障经办机构在收到书面材料之日起7个工作日内完成处理，需要其他单位协助核查信息的，应当自收到申请之日起30个工作日内进行核查处理。将处理结果书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果，申诉后的处理结果为最终评价结果。

第二十二条 信用主体发生失信行为且有信用修复需求的，可通过书面向作出失信认定的医疗保障经办机构提出修复申请，医疗保障经办机构在收到书面材料之日起7个工作日内完成处理，将处理结果书面告知信用主体。

第二十三条 医疗保障行政部门应根据政策变化和监管需求动态调整定点医药机构信用评价指标体系和信用等级划分标准，并予以公布。

第二十四条 本细则由吐鲁番市医疗保障局负责解释。

第二十五条 本细则自印发之日起施行，有效期5年。

附件：1.吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标（定点医药机构）

      2.吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标（医药机构从业人员）

      3.吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标（参保人）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标

项目	内容	评分标准
	未按规定时间退回违规使用医	一次扣5分，扣满10分为止
	保基金（申报备案除外）
协议履行	未按要求完成医保部门布置的
	工作任务或参加会议、培训的	一次扣2分，扣满10分为止
	被医保行政部门行政处罚的	一次扣2分，扣满10分为止
		根据全市一级及以下、二级、三级医疗机构，年度
		违规使用基金与使用基金总额占比，进行排名：
		①一级及以下机构1至10名、11至20名、20至34名
	智能审核违规使用医保基金	；二级机构1至3名、4至6名、7至8名；三级机构1
		名；扣5分、4分、3分。
		①零售药店违规使用基金达到10000、5000、1000
		元及以上的，分别扣5、4、3分。
		①其他医药机构违规使用医保基金的分别扣1分。
违规行为	现场检查发现违反《医疗保障
	基金使用监督管理条例》第四	一例（次、份）扣5分，扣满20分为止。
	十条之规定（含异地）
	国家移交线索查实的	涉及一般违规、严重违规使用医保基金的，一次分
		别扣3分、6分。
	自治区移交线索查实的	涉及一般违规、严重违规使用医保基金的，一次分
		别扣2分、4分。
	市县区受理投诉举报查实的	涉及一般违规、严重违规使用医保基金的，一次分
		别扣2分、4分。
	医药机构从业人员被评价为较差等级的	一人次扣2分，扣满10分为止。
	获得医保部门表彰奖励或完成	国家、自治区、市级医保部门分别加5分、4分、3
	医保部门试点任务的	分，最高加10分。
奖惩措施	恶意骗保数额较大或造成重大
	影响的，以及医药机构及其法	信用等级直接评为D级
	定代表人、实际控制人被纳入
	严重失信主体名单的
说明：1.一个信用评价周期内，扣分标准以该项指标设定分值为限，扣完100分为止。
2.暂停协议的，当年不得评定为良好以上等次；当年新增的默认等级为良好等级。
3.因违规情节严重而被解除协议的，该机构年度考核结果为差。

项目	内容	评分标准
	未按病历书写规范书写门诊、住院病历，病历记录不及时、不	每次扣1分
	规范或无法辨认的
	不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、	每次扣l分
	重复检查的
	违反医疗保障药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由	每次扣l分
	超药品使用说明书范围用药的
	未向患者履行告知义务或推诿参保病人的	每次扣1分
	医疗收费与病历记录、医疗服务不符的	每次扣2分
	不因病施治，过度检查、过度治疗造成医疗保障基金损失的。	每次扣2分
	不核实患者身份导致冒名就医的	每次扣2分
	收治不符合入院治疗指征的参保人员的	每次扣2分
	对因工伤、意外伤害就诊的参保人员，未如实记载受伤原因和	每次扣2分
违法违规	经过的
	将服务编码转借给被暂停、解除或未签订服务协议的医师开具	每次扣2分
	医保处方的或冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的
	未按医疗机构处方配售药品，造成医保基金损失的	每次扣6分
	将医保目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施纳入医保基金支	每次扣6分
	付的
	注册医师超出注册的执业范围、执业地点从事医疗服务，进行	每次扣6分
	医保结算
	拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查的	每次扣l 2分
	伪造、变造医疗文书等资料；串通他人虚开费用单据：协助冒	每次扣12分
	名或虚假就医购药、提供虚假材料：虚构医药服务项目的
	故意曲解医保政策挑动参保人员上访的	每次扣12分
	违规行为造成恶劣社会影响的	每次扣12分
	积极举报欺诈骗取医保基金行为并查实的	每次加2分。
信用激励		每次分别加4、
	受到国家、自治区、市、县级医保部门通报表扬	3、2、1分。最
		高加5分。
说明：医药从业人员实行积分倒扣制，每个自然年度初始分值为12分。

（定点医药机构）

附件2

吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标

 （医药机构从业人员）

项目	内容	评分标准
虚假	参保人通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等	每次扣5分
参保登记	手段办理医疗保险参保登记
	通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假	每次扣10分
	医疗票据、收费明细等手段获取医保待遇
	盗用、冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取	每次扣10分
	医保待遇
违规获取
医保待遇	参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用，	每次扣10分
	造成医保基金损失
	通过超量开药等手段套取医保药品获取不正当利益的，以及	每次扣10分
	与定点医药机构合谋套取统筹基金的
不当获取	拒不退还不当获取的医疗保障待遇的	每次扣10分
医保待遇	产假期间参保人员主动停止缴纳基本医疗保险的	每次扣10分
	与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现	每次扣10分
套取	与定点医药机构合谋，违规使用医保基金个人账户资金等	每次扣10分
医保基金
	与定点医药机构合谋，套取普通门诊统筹基金等	每次扣10分
行政处罚	违反医保相关法律法规被追究行政责任	每次扣10分
刑事处罚	违反医保相关法律法规被追究刑事责任	每次扣20分
	举报违法违规使用医保基金行为被查实的	每次加5分
举报违规	恶意举报的	每次扣1 0分
说明：参保人医保信用按年度开展，起评分为100分。

项目	内容	评分标准
虚假	参保人通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等	每次扣5分
参保登记	手段办理医疗保险参保登记
	通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假	每次扣10分
	医疗票据、收费明细等手段获取医保待遇
	盗用、冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取	每次扣10分
	医保待遇
违规获取
医保待遇	参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用，	每次扣10分
	造成医保基金损失
	通过超量开药等手段套取医保药品获取不正当利益的，以及	每次扣10分
	与定点医药机构合谋套取统筹基金的
不当获取	拒不退还不当获取的医疗保障待遇的	每次扣10分
医保待遇	产假期间参保人员主动停止缴纳基本医疗保险的	每次扣10分
	与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现	每次扣10分
套取	与定点医药机构合谋，违规使用医保基金个人账户资金等	每次扣10分
医保基金
	与定点医药机构合谋，套取普通门诊统筹基金等	每次扣10分
行政处罚	违反医保相关法律法规被追究行政责任	每次扣10分
刑事处罚	违反医保相关法律法规被追究刑事责任	每次扣20分
	举报违法违规使用医保基金行为被查实的	每次加5分
举报违规	恶意举报的	每次扣1 0分
说明：参保人医保信用按年度开展，起评分为100分。

附件3

吐鲁番市医疗保障信用管理评价指标

项目	内容	评分标准
虚假	参保人通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等	每次扣5分
参保登记	手段办理医疗保险参保登记
	通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假	每次扣10分
	医疗票据、收费明细等手段获取医保待遇
	盗用、冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取	每次扣10分
	医保待遇
违规获取
医保待遇	参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用，	每次扣10分
	造成医保基金损失
	通过超量开药等手段套取医保药品获取不正当利益的，以及	每次扣10分
	与定点医药机构合谋套取统筹基金的
不当获取	拒不退还不当获取的医疗保障待遇的	每次扣10分
医保待遇	产假期间参保人员主动停止缴纳基本医疗保险的	每次扣10分
	与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现	每次扣10分
套取	与定点医药机构合谋，违规使用医保基金个人账户资金等	每次扣10分
医保基金
	与定点医药机构合谋，套取普通门诊统筹基金等	每次扣10分
行政处罚	违反医保相关法律法规被追究行政责任	每次扣10分
刑事处罚	违反医保相关法律法规被追究刑事责任	每次扣20分
	举报违法违规使用医保基金行为被查实的	每次加5分
举报违规	恶意举报的	每次扣1 0分
说明：参保人医保信用按年度开展，起评分为100分。

项目	内容	评分标准
虚假	参保人通过虚构劳动关系、隐瞒个人信息、提供虚假材料等	每次扣5分
参保登记	手段办理医疗保险参保登记
	通过伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假	每次扣10分
	医疗票据、收费明细等手段获取医保待遇
	盗用、冒用他人社会保障卡、医保电子凭证或就医凭证获取	每次扣10分
	医保待遇
违规获取
医保待遇	参保人将本人的医保凭证出借给他人或定点医疗机构使用，	每次扣10分
	造成医保基金损失
	通过超量开药等手段套取医保药品获取不正当利益的，以及	每次扣10分
	与定点医药机构合谋套取统筹基金的
不当获取	拒不退还不当获取的医疗保障待遇的	每次扣10分
医保待遇	产假期间参保人员主动停止缴纳基本医疗保险的	每次扣10分
	与定点医药机构合谋，空刷医保卡套现	每次扣10分
套取	与定点医药机构合谋，违规使用医保基金个人账户资金等	每次扣10分
医保基金
	与定点医药机构合谋，套取普通门诊统筹基金等	每次扣10分
行政处罚	违反医保相关法律法规被追究行政责任	每次扣10分
刑事处罚	违反医保相关法律法规被追究刑事责任	每次扣20分
	举报违法违规使用医保基金行为被查实的	每次加5分
举报违规	恶意举报的	每次扣1 0分
说明：参保人医保信用按年度开展，起评分为100分。

（参保人）