一、出台背景

为推进吐鲁番市医疗保障信用体系建设工作，提升医保基金监管能力和水平，营造诚实、自律、守信、互信的医疗保障信用环境，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《新疆维吾尔自治区新疆生产建设兵团医疗保障信用管理办法》（新医保规﹝2025﹞3号）等法律法规规定，吐鲁番市医疗保障局结合工作实际，制定了《吐鲁番市医疗保障信用评价管理实施细则》（以下简称《实施细则》）。

二、主要内容

《实施细则》共二十五条，涵盖了总体原则、信用承诺、评价机制、评价应用、异议处理、信用修复、评价指标等方面细化了医疗保障信用评价管理工作。主要内容如下：

（一）医疗保障信用评价管理是什么？

本实施细则所称医疗保障信用评价管理，是指医疗保障部门按照规定的指标、方法和程序，对医疗保障信用主体行为进行动态评价，根据评价结果进行分级分类管理，“守信激励、失信惩戒”，从而规范信用主体合理使用医疗保障基金行为。

（二）《实施细则》包含哪些主体？

本《实施细则》所包含信用主体分为机构和个人两类。

1.机构主体：医疗保障定点医药机构，包含在吐鲁番市行政区域内与医保经办机构签订医疗保障服务协议的定点医疗机构和定点零售药店。定点医疗机构有多个执业地点的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。连锁型零售药店有多个分店的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。其中，定点医药机构若有以下任意情形，则不参与信用评价：主动解除服务协议的；未达到续签服务协议条件被解除服务协议的；评价年度内无医疗保障基金支出的。

2.个人主体：提供医保服务的医师、护师、药师等医药机构从业人员，参保人员。

（三）信用等级如何评价？

信用等级评价以一个自然年度为周期，信用评价结果自公布之日起一年内有效。

1.机构主体：信用评价初始分值为100分，根据评价结果划分优秀（90分≤A级）、良好（75≤B级＜90分）、一般（60≤C级＜75分）、较差（D级＜60分）四个信用等级。在一个信用周期内，若涉嫌《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条所列行为和（或）被医疗保障行政部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定作出行政处罚情形，但尚未调查结束或未结案的，则暂缓评价信用结果，待调查结束或结案后重新评价。

2.个人主体：医药机构从业人员实行积分倒扣制，每个自然年度初始分值为12分；参保人医保信用按年度开展，信用评价初始分值为100分。按违法违规情节扣分（标准详见附件），据评价结果划分信用等级。信用分值不结转累计。

（三）信用评价结果对医疗机构及其医务人员有何影响？

医疗保障部门采用“守信激励、失信惩戒”措施。对于医疗保障定点医药机构，被评为A级或B级的，可享受包容审慎监管或常规监管、办理医保相关业务时享受容缺受理等优惠便利服务等激励措施；被评为C级或D级的，采取警示约谈、公开失信信息、提高监管频率、限制年度医疗服务保证金返还比例等惩戒措施。对于医药从业人员，被评为C级及以下的，根据医保支付资格管理制度采取管理措施。对于参保人员，被评为B级及以下的，信用结果应由属地医保经办机构及时以适当方式告知本人，采取降低享受医保服务便利程度等措施。

（四）若对信用评价结果有异议，该怎么办？

信用评价结果由医疗保障行政部门通过官网等渠道统一向社会公示，接受定点医药机构和社会监督。信用主体若对信用评价结果有异议，应当在信用评价结果公示之日起15个工作日内书面提出申请，说明理由并提供相关证明材料，逾期未提出异议或未按要求提出异议的视为无异议。医疗保障经办机构在收到书面材料之日起7个工作日内完成处理，需要其他单位协助核查信息的，应当自收到申请之日起30个工作日内进行核查处理。将处理结果书面告知信用主体，并根据处理结果及时调整信用评价结果，申诉后的处理结果为最终评价结果。

（五）附件附有各信用主体对应的医疗保障信用管理评价指标，定点医疗机构、医药机构从业人员、参保人员可按需下载。

三、政策解读咨询渠道

解读机关：吐鲁番市医疗保障局

咨询电话：0995-7600021